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职工医保参保人员住院有关问题
作者:管理员   2018-11-26   点击数:3070

  

职工医保参保人员住院有关问题

  

1、参加昆明市城镇职工基本医疗保险后可享受哪些统筹支付待遇?

  

参保后,医保统筹基金可为参保人支付因病住院、门诊特殊检查、门诊特殊慢性病、门诊特殊疾病、急诊抢救等发生的医疗费用。目前参保人每个自然年度(即当年1月1日至12月31日)医保基金最高支付限额为20.9万元

  

2、参保人在定点医疗机构怎样办理住院手续,出院时如何结算医疗费用?

  

参保人在定点医疗机构住院时,持社会保障卡和个人身份证,直接在定点医疗机构刷卡办理入院手续,出院时,按照医疗保险政策的相关规定支付总住院费用中个人应承担的部分即可,剩下部分由医保经办机构与定点医疗机构结算。目前昆明市统筹区内可使用医保卡就医的定点医疗机构已有492家。

  

3、参保人在定点医疗机构住院医保报销比例是多少?

  

参保人住院费用的报销比例,与参保人员类别(在职或退休)、所住医院级别、住院次数,住院中具体使用的药品、医用材料、诊疗项目类等因素都有关系,目前昆明市城镇职工医疗保险住院报销比例平均为82%左右。

  

4、参保人住院医疗费中个人应承担哪些部分?

  

参保人在住院治疗过程中,发生的医疗费由基本医疗保险基金和参保人按比例承担。

  

个人承担部分包括下例四项:

  

(1全自费(超出基本医疗保险三个目录以外的药品、诊疗项目、服务设施);

  

(2先自付(使用乙类药品和进行特殊检查、特殊治疗、个人先自付10%,使用一次性医用材料在200元以上的、置换安装人工器官的个人先自付10%(国产)、20%(进口),抢救超医保范围用药的个人先自付40%);

  

(3起付标准:三级医疗机构880元,二级医疗机构300元,一级及以下医疗机构100元。

  

(4统筹自付部分(分医院等级、退休与在职),

  

举例:参保职工王某,35岁,在职,于2010年2月住进昆明市某三级医院内科,病愈出院时,医疗费用总计为9088元,请依下列情况计算:

  

1、全自费医疗费260元;

  

2、使用乙类药品500×3%=15元;特殊检查、治疗860×10%=86元;

  

3、三级医院起付标准为880元。

  

住院总费用减去上述个人先支付的部分,即:

  

9088-260-15-86-880=7847元(进入统筹共付部分)

  

4、王某(在职)住三级医院自付比例为15%,

  

7847×15%=1177.05元。

  

上述四项相加个人支付费用为:

  

260元+1177.05元+15元+86元+880元=2418.05元

  

最后统筹基金支付:9088-2418.05=6669.95元。

  

5、什么是统筹基金起付标准,起付标准目前是如何规定的?

  

统筹基金的起付标准,就是通常所说的统筹基金支付的门槛费,指统筹基金在支付参保职工住院(特殊疾病门诊)医疗费之前,由参保人员按规定需个人承担的费用。门槛费不是参保人额外承担的费用,而是其住院费用中符合医疗保险支付范围内的一部分费用。门槛费以下的住院费用由个人全额承担,门槛费以上的住院费用由统筹基金与个人共同承担,并且由统筹基金支付大部分。统筹基金的起付标准具体规定如下:

  

参保人在一个统筹年度内第一次在三级定点医疗机构住院的起付标准为880元,二级定点医疗机构为300元,一级及以下定点医疗机构为(包括社区卫生服务机构)100元。

  

参保人在一个统筹年度内第二次住院的,起付标准按所住医院起付标准的30%执行。

  

参保人在一个统筹年度内发生第三次(含第三次)以上住院的,不再支付起标准费用。

  

享受特殊疾病门诊待遇的参保人,其一个自然年度内的起付标准与住院合并计算。

  

70岁以上的参保人住院时起付标准降低50%。

  

6、什么是住院医疗费统筹自付,具体比例如何规定的?

  

指的是住院医疗费用中在剔除了全自费、先自付、起付标准后符合医保支付范围部分,由医保支付大部分,按照保险比例分担的基本原则,个人根据医疗机构的不同级别和参保状态而应该个人负担的医疗费用。在职职工在一、二、三级医疗机构住院,自付比例分别为9%、12%、15%;退休人员在一、二、三级医疗机构住院,自付比例分别为5%、8%、11%。具体见下表:

  

参保人住院医疗费自付比例

  

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